您的当前位置: 法律咨询 > 法律知识 > 医疗事故 > 医疗知识 > 病历 > 什么是病历 > 正文

  医院的管理程序是十分的严谨的,当病人需要进行住院,首先是需要办理住院手续,接着是进行相关的身体检查,然后就是护理的程序,最后就可以带着病历回家。那么关于病历的定义怎么规定的问题,接下来由小编和大家一起讨论这一话题,希望对您的疑惑有所帮助。

  一、病历的定义怎么规定的

  1、 病历书写必须客观、真实、准确

  2002年9月1日开始实行的《病历书写基本规定(试行)》以及《病历管理规定》规定:病历应当客观、真实、准确!兑搅剖鹿蚀硖趵分械诰盘趺魅饭娑ǎ貉辖扛、伪造病历资料。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证重要书证的最重要方面。在病历资料形成的过程中个别医务人员由于不详细询问病史或病人未能及时提供有关资料,又想保持病历的完整性,有时伪造病人的部分资料,如家庭地址、身份证号、既往病史等;或写错时用刀刮或粘贴、涂改等方法改错。这样的病历由于个别资料的不真实而被认定整份病历不真实,将不能起到举证的作用。因此,我们应反复向医务人员灌输病历资料真实的重要性,对一些资料了解不清,宁愿空缺而不能伪造。病案管理人员也不要为了追求病案资料形式上的完整而要求医护人员在病人出院后补填有关资料。

  在病历书写过程中我们要强调资料的准确性。有的医师由于粗心写错病变部位、病变大小,时间记录有逻辑性错误,或同一内容记录前后矛盾。比如病变在右侧写成左侧,入院记录或执行医嘱时间在入院前,护士记录抢救时间、死亡时间、出血量等与医师记录的不一致等。这样的病历一旦被患者或家属复印,很可能引致医疗纠纷。

  2、 病历的书写者,必须符合医疗行政部门的有关规定

  卫生部的《病历书写基本规范(试行)》规定:实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其实际情况认定后可以书写病历。这意味着实习生、试用期医务人员及未经认定的进修医务人员所书写的病历资料必须经过本院有执业资格的医师审核签名才具备法律效力的。多数医院特别是大医院的病历大部分是由实习、进修生和试用期医务人员书写,作为有执业资格的上级医生有责任及时审核、修改、签名。如上级医师因各种原因忘记签名,一旦该病历作为举证书证时,是不具备法律效力的。

  3、 病历的书写必须在规定的时间内完成

  《病历书写基本规范(试行)》规定了有关的病历资料必须在一定的时间内完成,如入院志在24小时内完成,首次病情记录在8小时内完成,主治医生查房在48小时内完成,手术记录在24小时内完成,抢救记录在6小时内补记,出院记录在24小时内完成等,日常病情记录的次数也视病情的轻重不同而有不同的要求。医务人员应严格按照规范要求在规定时间内完成有关病历资料的书写。因为事后补记,很难保证病历资料的准确性。如果一旦发生医疗纠纷,病历被封存,该完成的记录未完成,该项内容空缺,医疗机构就不能为已实施的医疗活动作证,更不能证明自己在医疗活动中没用过错,医疗机构在医疗纠纷中将处于十分不利的位置或要承担过错责任。

  4、 病历书写的内容必须符合法律法规的要求

  《病历书写基本规范(试行)》对各种病历资料如住院志、病程记录、手术记录、上级医生查房记录、抢救记录、死亡记录、出院记录等的内容、格式作了明确规定,医务人员必须严格按照规要求去书写。特别需要指出的是出院记录,…

病历的定义怎么规定的

  二、住院病历的保留年限是如何规定的

  住院病历保存年限规定

  卫生部首次对医院的病历管理做了明确规定:病历属于个人隐私、应由专人看管、患者可以申请复印、保存时间为15年。

  《规定》中明确要求医院应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。另外,患者及其近亲属、代理人都有权申请复印病历资料。发生医疗事故争议时,院方应当在患者或者其代理人在场的情况下封存病历,由院方保管,病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

  三、如何封存和保管病历资料呢

  所谓“复印”

  就是您可以将部分病历资料直接复印出来,需要说明的是复印的病历资料除了书面材料外,也包括:胶片、影像资料等

  所谓“封存”

  就是将病历资料以档案袋装好

  贴上封条、骑缝签字、写上日期

  这样即使病历放在医院也不能被单方开拆修改

  封存、复印病历资料首先到医务处(科)提出,要带好自己的身份证户口原件复印件,证明自己的身份及与患者的直系亲属关系,不是直系亲属的写好授权委托。

  封存、复印病历资料是患者或家属的基本权利

  根据《医疗机构病历管理规定》第十五条您可以复。

  门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录

  第十九条您可以封存:

  死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等

  封存病历原件、复印件均可,只要可以对照。

  以上便是找法网的小编解答关于病历的定义是如何规定的内容,由此您可以得知在病历中会记录病人在生病期间的一切身体上的过程,以及在工伤报销的时候病历的证明有一定的说服力,如果您还有什么疑惑的话,欢迎到找法网找相关专业的律师进行咨询。祝您生活愉快!

该内容对我帮助 赞一个

转发给有需要的朋友

我是公众
关注【遇事找法】
法律咨询有法律问题?直接发布咨询(不限时间,律师在线,有问必答)
我是律师
免费营销诊断
加盟热线400-678-6088 (周一至周日 8:30-21:00)

找法网,中国大型的法律服务平台,最早的法律咨询网站,能够为广大用户提供在线免费法律咨询服务。
CopyRight@2003-2019 findlaw.cn ALL Rights Reservrd 版权所有 广州网律互联网科技有限公司
粤公网安备 44010602002221号 增值电信业务经营许可证(粤ICP备10231287号-4
违法和不良信息举报电话:400-0993-290 举报邮箱:ls@ls.cn

北京赛车pk拾开奖直播

免责声明: 本站资料及图片来源互联网文章,本网不承担任何由内容信息所引起的争议和法律责任-|。所有作品版权归原创作者所有-|,与本站立场无关,如用户分享不慎侵犯了您的权益-|,请联系我们告知,我们将做删除处理!