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  医院病历的书写是由相关法律明确规定的,如果不按规定书写医院病历的话可能会产生不可预计的后果。那么,医院病历的书写规定是怎么样的,医院病历包括哪些资料,医院的住院病历可以保存多久呢?针对这几个问题下面找法网小编为您详细介绍医院病历的书写规定是怎么样的。

  一、医院病历的书写规定是怎么样的?

  1、 病历书写必须客观、真实、准确

  2002年9月1日开始实行的《病历书写基本规定(试行)》以及《病历管理规定》规定:病历应当客观、真实、准确!医疗事故处理条例》中第九条明确规定:严禁涂改、伪造病历资料。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证重要书证的最重要方面。在病历资料形成的过程中个别医务人员由于不详细询问病史或病人未能及时提供有关资料,又想保持病历的完整性,有时伪造病人的部分资料,如家庭地址、身份证号、既往病史等;或写错时用刀刮或粘贴、涂改等方法改错。这样的病历由于个别资料的不真实而被认定整份病历不真实,将不能起到举证的作用。因此,我们应反复向医务人员灌输病历资料真实的重要性,对一些资料了解不清,宁愿空缺而不能伪造。病案管理人员也不要为了追求病案资料形式上的完整而要求医护人员在病人出院后补填有关资料。

  2、 病历的书写者,必须符合医疗行政部门的有关规定

  卫生部的《病历书写基本规范(试行)》规定:实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其实际情况认定后可以书写病历。这意味着实习生、试用期医务人员及未经认定的进修医务人员所书写的病历资料必须经过本院有执业资格的医师审核签名才具备法律效力的。多数医院特别是大医院的病历大部分是由实习、进修生和试用期医务人员书写,作为有执业资格的上级医生有责任及时审核、修改、签名。如上级医师因各种原因忘记签名,一旦该病历作为举证书证时,是不具备法律效力的。

  3、 病历的书写必须在规定的时间内完成

  《病历书写基本规范(试行)》规定了有关的病历资料必须在一定的时间内完成,如入院志在24小时内完成,首次病情记录在8小时内完成,主治医生查房在48小时内完成,手术记录在24小时内完成,抢救记录在6小时内补记,出院记录在24小时内完成等,日常病情记录的次数也视病情的轻重不同而有不同的要求。医务人员应严格按照规范要求在规定时间内完成有关病历资料的书写。因为事后补记,很难保证病历资料的准确性。如果一旦发生医疗纠纷,病历被封存,该完成的记录未完成,该项内容空缺,医疗机构就不能为已实施的医疗活动作证,更不能证明自己在医疗活动中没用过错,医疗机构在医疗纠纷中将处于十分不利的位置或要承担过错责任。

  4、 病历书写的内容必须符合法律法规的要求

  《病历书写基本规范(试行)》对各种病历资料如住院志、病程记录、手术记录、上级医生查房记录、抢救记录、死亡记录、出院记录等的内容、格式作了明确规定,医务人员必须严格按照规要求去书写。

医院病历的书写规定是怎么样的

  二、医院病历包括哪些资料?

  根据《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》的规定,医疗机构的病历包括门(急)诊病历和住院病历,二者应当标注页码。 在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责保管

  住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等。

  三、医院的住院病历可以保存多久?

  对于门诊病历的保存时间,一要根据《医疗机构病历管理规定》第20条规定:门(急)诊病历案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。二要考虑病历资料利用价值的不同和民法规定权利的最长;て谙尬20年的要求。医院过早地销毁病历资料,很可能会伤害患者而且也不利于自己。因此,对医院门(急)诊病历管理,其最低保存期限最好延长到20年。

  通过上文找法网小编为您详细介绍的医院病历的书写规定是怎么样的知识,我们可以知道医院病历的书写要根据法律规定书写规范,并且按照病人的实际情况书写。医院的住院病历可以保存在医院,但是,病历的保存是又期限的,并不是永远保存着。如果你还有其他的法律问题,欢迎咨询找法网律师。

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    A形医院病历书写错误,这个可以赔偿

    陈奇斌律师 回复时间:2019-03-01 22:25 1个回复

  • Q牙科诊所的门诊记录本具有法律效应吗?是否还要书写病历

    A具有法律效力,那是医院保留的,病历是给患者的,让患者了解病情

    张坤律师 回复时间:2019-01-12 10:03 1个回复

  • Q本人发生了医疗纠纷,但整个过程没有书写病历,请问这种情况该如何起诉?

    A一、我们专做医疗纠纷案件,有些证据一旦灭失,就再也搜集不到了。及时办理委托手续,在第一时间内协助你们固定即将灭失的证据,搜集相关证据。 二、把所有的病历邮寄给我们研读一下:我们通过研读病历,才能够对医疗机构的诊疗护理等行为,进行客观的全面审查,才知道医疗机构的诊疗护理中是否存在过错。 如果医疗机构存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的过失行为,造成患者人身损害的,相信经过我们共同努力,可以让患者的合法权益得以实现;如果医疗机构没有过错,医疗机构是不承担责任的。 三、医疗纠纷不同于其他纠纷,医疗纠纷有其自身的特殊性,不是上网搜一下或者咨询一下就可以解决的。特别是鉴定,一个质量良好的陈述意见是取得客观鉴定意见书的基础。良好的鉴定陈述意见,是需要律师运用自身的医学知识与法律知识,投入很多精力与时间,通过对全部病历的研读之后才形成的。 医疗纠纷目前可以做的有司法鉴定、医疗事故技术鉴定:医疗事故鉴定由县区级的卫生计生局委托当地市级医疗事故技术鉴定委员会做出,对该鉴定不服的自收到医疗事故技术鉴定意见书之日起15日内,可通过原医疗技术鉴定委员会向省级医学会申请再次鉴定,以上一级医学会的鉴定为准。司法鉴定是由法院委托司法鉴定机构做出,对鉴定不服,符合法定条件的,可申请重新鉴定,但没上级鉴定机构一说。医疗事故技术鉴定只能是当地的区县级卫生行政部门即卫生计生局委托所在地市的医疗事故技术鉴定委员会按照程序做出,司法鉴定由医患双方商定司法鉴定中心/所,或者协商不成的由法院进行摇号确定,多了一些选择权。无论哪种鉴定,不要把指出医疗机构的过错寄托在鉴定机构身上,鉴定机构不会主动给你提出医疗机构的过错。 医疗事故属于医疗行政上的概念,是否构成医疗事故不是由人民法院认定,须经过医疗事故鉴定。人民法院对医疗机构是否有过错,是否构成医疗损害,是否构成医疗产品质量责任等,根据医患双方的证据、必要的司法鉴定意见,来加以认定和裁判。 由于大家都清楚的原因,建议患者尽量避免选择医疗事故技术鉴定,尽管如此,也很难避免鉴定的不公平不公正,所以一个公正公平的鉴定,需要对医疗机构是否有过错需要客观完整的把握。 四、不是所有的医患纠纷都是医疗事故赔偿纠纷。有的医患纠纷有人身损害结果及经济损失发生,有的医患纠纷没有人身损害结果但有经济损失发生。 损害赔偿,医疗机构有过错的,依据过错程度,损害后果,受害人年龄,家庭成员结构,住院天数,居住环境等进行赔偿:包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费,受害人因伤致残的还需要增加残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费等。

    侯小云律师 回复时间:2018-04-12 11:41 3个回复

  • Q诊所这种没有书写门诊病历文书的医疗行为就已经存在明显过错,还要追究刑事责任。逼患者家属交医疗费用

    A一、我们专做医疗纠纷案件,有些证据一旦灭失,就再也搜集不到了。及时办理委托手续,在第一时间内协助你们固定即将灭失的证据,搜集相关证据。 二、把所有的病历邮寄给我们研读一下:我们通过研读病历,才能够对医疗机构的诊疗护理等行为,进行客观的全面审查,才知道医疗机构的诊疗护理中是否存在过错。 如果医疗机构存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的过失行为,造成患者人身损害的,相信经过我们共同努力,可以让患者的合法权益得以实现;如果医疗机构没有过错,医疗机构是不承担责任的。 三、医疗纠纷不同于其他纠纷,医疗纠纷有其自身的特殊性,不是上网搜一下或者咨询一下就可以解决的。特别是鉴定,一个质量良好的陈述意见是取得客观鉴定意见书的基础。良好的鉴定陈述意见,是需要律师运用自身的医学知识与法律知识,投入很多精力与时间,通过对全部病历的研读之后才形成的。 医疗纠纷目前可以做的有司法鉴定、医疗事故技术鉴定:医疗事故鉴定由县区级计划生育委员会委托当地市级医疗事故技术鉴定委员会做出,对该鉴定不服的自收到医疗事故技术鉴定意见书之日起15日内,可通过原医疗技术鉴定委员会向省级医学会申请再次鉴定,以上一级医学会的鉴定为准。起诉后的司法鉴定是由法院委托司法鉴定机构做出,对鉴定不服,符合法定条件的,可申请重新鉴定,但没上级鉴定机构一说。无论哪种鉴定,不要把指出医疗机构的过错寄托在鉴定所身上,鉴定机构以及医疗机构不会主动给你提出医疗机构的过错。 医疗事故属于医疗行政上的概念,是否构成医疗事故不是由人民法院认定,须经过医疗事故鉴定。人民法院对医疗机构是否有过错,是否构成医疗损害,是否构成医疗产品质量责任等,根据医患双方的证据、必要的司法鉴定意见,来加以认定和裁判。 由于大家都清楚的原因,建议患者尽量避免选择医疗事故技术鉴定,尽管如此,也很难避免鉴定的不公平不公正,所以一个公正公平的鉴定,需要对医疗机构是否有过错需要客观完整的把握。 四、损害赔偿,医疗机构有过错的,依据过错程度,损害后果,受害人年龄,家庭成员结构,住院天数,居住环境等进行赔偿:包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费,受害人因伤致残的还需要增加残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费等。 如果造成患者死亡的,需要进行尸检查明死亡原因,赔偿丧葬费、需要患者供养人的抚养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金。 五、诉讼时效三年或者两年,自知道或者应当知道受损害之日起计算。

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